作者：工会 发布时间：2022年09月09日
在职职工重大疾病互助保障活动办法
为进一步完善我市多层次医疗保障体系，缓解职工因患上重大疾病导致的家庭经济困难，特制定《在职职工重大疾病互助保障活动办法》（以下简称“本活动”）实施细则。
第一条 活动的基本内容
参加本活动后，在互助保障有效期内会员首次发现患有所列的25类重大疾病的一种或者多种时，在职职工或者家属按照本活动约定领取互助金，用于缓解由此造成的治疗支出增加导致的家庭经济困难。
第二条 参加本活动的条件
持有工会会员服务卡的职工。
第三条 参加本活动的规定
1、本着无偿、普惠制的服务方针，会费由市总工会统一出资，会费标准为每人每年15元。
2、本活动保障期为一年，期满续保另办手续。保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。
3、在互助保障期内会员只允许参加一次本活动，超出次数视为无效。对已参加活动的单位，本年度内新增人员参加活动原则上将在下一年度本单位续保时统一办理。
4、参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起执行相应的观察期。互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日（含本数，下同）内继续参加本活动将不再受上述期限的限制，超过15日后续保仍须执行观察期。
第四条 本活动所指的重大疾病包括以下25类：
1、急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。
2、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
3、恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内：
（1）原位癌；
（2）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
（3）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；
（4）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。
4、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
5、重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
6、白血病
指恶性白血球过多症，出现全身脏器转移，经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。
7、良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
8、严重烧、烫伤
指烧、烫伤面积占30%以上(含本数)；或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上；或者烧、烫伤面积虽然不足30%，但有下列情况之一者：①全身病情较重或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤。
9、瘫痪
指因疾病导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。
10、多个肢体缺失
指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干段以上）全性断离。
11、严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
12、双目失明
指因疾病导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；（3）视野半径小于5度。
13、语言能力丧失
指因疾病导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
14、重症帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：（1）药物治疗无法控制病情；（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
15、严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
2015年9月1日起新增10类重大疾病
16、急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；
（2）肝性脑病；
（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
（4）肝功能指标进行性恶化。
17、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
18、深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
19、双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
20、心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
21、严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
22、严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
23、主动脉手术
指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。
24、重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。
须满足下列全部条件:
(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;
(2)外周血象须具备以下三项条件:
① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;
② 网织红细胞<1%;
③ 血小板绝对值≤20×109/L。
25、严重的多发性硬化
指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由神经科专科医生提供明确诊断，并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需已经持续180天以上。
由神经科专科医生提供的明确诊断必须同时包含下列内容:
(1)明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现;
(2)神经系统散在的多部位病变;
(3)有明确的上述症状及神经损伤反复恶化、减轻的病史纪录。
注：以上新增10类重大疾病，2015年9月1日之前确诊患病不在保障范围内。
第五条 参加本活动的待遇和相关规定
1、在互助期生效90天（不含本数）后，会员首次发现患有上述15类重大疾病中的一种或者多种时，可以领取10000元重大疾病互助金。
2、会员在医疗机构住院治疗结束后（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）两年内不向办事处提出互助金申领手续的，视同为放弃申请互助金的权利。
第六条 发生以下情况之一的，会员不享受本活动保障待遇：
1、会员在参加本计划前已经或曾经患本计划所列疾病的任何一种或多种，参加本活动后，不再享有已患同类重大疾病及关联疾病领取互助金的权利。
2、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的；
3、医院误诊；
4、因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为患有上述15类重大疾病；
5、由其它疾病转移致使会员患本计划所列疾病；
6、因医疗事故导致患有上述15类重大疾病的；
7、原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患本计划所列疾病的任何一种或多种。
第七条 互助金的受领人
重大疾病互助金由会员本人或直系亲属受领。
第八条 互助金的申领手续
1、会员通过其所在单位工会向互助会申请领取互助金时，应填写《互助金申请表》，提供完整的事件经过书面说明;
2、会员本人的身份证复印件；
3、会员本人会员服务卡或有效银行卡复印件；
4、由二级以上医疗机构出具的住院病案首页，入院、出院记录及相关检查的报告单（需加盖医院病案室专用章）；
5、如出险职工本人因身故等原因不能领取，需提供医疗机构出具的死亡证明或户口注销证明，及能够证明直系亲属关系的相关证明(如：户口本，结婚证，受益人银行卡信息等)。
6、其它必要文件或证明。
第九条 其他约定事项
1、为维护全体会员权益本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。
2、对本活动执行中有关内容发生争议，由沈阳市职工医疗互助保障活动管理委员会进行最终裁定。
